п.Колтуши,
Школьный переулок,
д. 1,
м.Улица Дыбенко,
с 10 до 21
+7 812 983 40 41
Круглосуточно
24
часа
ул.Коллонтай,
д.30, к.1
м.Проспект Большевиков,
круглосуточно
+7 812 646 76 26
Без
ночного тарифа

Плазмаферез – очищение крови

1.Введение

К сожалению, в нашей практике очень часто встречаются пациенты в критических состояниях, а также с заболеваниями, сложно поддающимися медикаментозной коррекции. Какими, например? Тяжелые токсикоцимии, острые отравления, кровепотери, билирубинемия, сепсис, перитонит, бронхиальная астма, воспаления цнс любой этиологии, холецистит, панкреатит, аутоиммунные дерматиты, список можно продолжать бесконечно. С этим связана необходимость применения новых методов терапии, эффективных и понятных по механизму. То есть методов, которые снимают острые и хронические состояния, таких как эфферентная терапия.

Эфферентная терапия (латинское efferens - удаление) – это лечение, направленное на выведение из организма различных патологических продуктов и субстратов.

ветеринарный врач

В медицине довольно широко в прошлом использовался и такой вид эфферентной терапии, как кровопускание, которое помимо выведения избыточного объёма циркулирующей крови (ОЦК) освобождало организм и от токсичных веществ. Однако и в более опытных руках врачей этот метод был не лишён ряда опасностей, тем более что из истории известны случаи неблагоприятных исходов такой процедуры.

Крайнюченко Анастасия Викторовна Ветеринарный врач. Специализация: терапия, дерматология, эндокринология, плазмаферез

Плазмаферез является одним из методов эфферентной терапии. Он дополняет арсенал традиционных медицинских методик, во многих случаях повышает эффективность медикаментозного лечения, а в некоторых случаях является единственно возможным шансом спасения жизни.

2.Суть процедуры плазмафереза.

Суть плазмафереза заключается в удалении жидкой части крови - плазмы, содержащей вредные для организма соединения, токсины, и вирусы. Удаление происходит за счет пропускании крови пациента через мембранный фильтр, заключенный в жесткий корпус. В нем происходит разделение на форменные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), которые возвращаются пациенту, и жидкую часть крови – плазму, в которой циркулируют все токсины и иммунные комплексы, - она удаляется.

В ветеринарии нашли свое применение шприцевой и аппаратный способы плазмафереза. Для животных, чья масса менее 10кг, единственно возможным способом проведения плазмафереза является шприцевой вариант. Соответственно, для тех, чья масса более 10кг, подойдет аппаратный способ проведения.

Перед процедурой всегда делается осмотр животного для оценки общего состояния, производится взвешивание, забор крови для анализа. Затем необходимо определить параметры антикоагулянтной тактики. Антикоагулянтная тактика подбирается по результатам клинического анализа крови. Параметры биохимического анализа послужат отсчетной точкой контроля эффективности лечения, определения какого количества ОЦП можно удалить за сеанс и понадобиться ли донорская плазма. Антикоагулянтная тактика очень важна, т.к. если ее неправильно подобрать, то может произойти тромбирование плазмафильтра или магистрали и продолжение процедуры станет невозможным. В антикоагулянтной тактике используются два антикоагулянта: гепарин и натрия цитрат или глюгицир, т.к. по отдельности они не являются полными антикоагулянтами.

Процедура начинается с постановки и фиксации яремную вену внутривенного катетера или центрального катетера. Подбор катетера зависит от габаритов пациента. В ходе сеанса забор крови производится порционно от 5 до 20мл (шприцем или объем устанавливается на аппарате) в зависимости от массы животного. Порция крови пропускается через плазмофильтр, плазма стекает в отдельную тару, а форменные элементы возвращаются по системе магистралей пациенту.

Когда процедура завершена, форменные элементы пациента из системы в полном объеме возвращаются путем промывания магистрали и фильтра физиологическим раствором. Натрия цитрат инактивируется внутривенным введением кальция глюконата.

При массивном плазмаферезе (более 30-40%ОЦП) обязательно потерю нужно компенсировать нативной плазмой, свежезамороженной плазмой (СЗП) или плазмазамещающими растворами.

Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4 сеанса плазмафереза по 30-40%ОЦП, за которые удаляется в общей сложности 1-2 ОЦП. Интервалы между процедурами составляют 3-7 дней. При таком режиме даже при замещении плазмы только изотоническим раствором натрия хлорида не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды; например, через 16-18 часов после процедуры при достаточном содержании белков в пище белковая формула крови нормализуется. Бывают случаи, что и одной – двух процедур достаточно, в зависимости от показаний для проведения.

Оценка состояния животного и контроль показателей крови следует проводить через 1-3 дня после процедуры. Часто после первой процедуры наблюдается повышение биохимических показателей. Это связано с созданием искусственной гиповолемии, что ведет к рефлексу восстановления циркулирующего объема и выходу тканевой жидкости в кровяное русло для выравнивания концентраций в течение ближайших часов. В следующие процедуры уровни контролируемых показателей постепенно снижаются.

3. Перспективы развития.

Из всех методов эфферентной терапии наиболее эффективным является плазмаферез, а среди методик последнего мембранный плазмаферез оказался не только наиболее физиологичным, но и более доступным в ветеринарной практике. Из собственного опыта мы можем сказать, что он значительно усиливает терапевтический эффект лечения. Мы использовали его при таких заболеваниях, как аутоиммунные поражения кожи, астма, поражения ц.н.с., при билирубинемии, отравлениях, проводили плазмообмен при инфекционных заболеваниях.

3.1 Донорский плазмаферез.

Интересно также такое направление как донорский плазмаферез. Это возможность получать большее количество плазмы от одного донора по сравнению с традиционными методами получения плазмы. При этом надо учитывать, что получение практически бесклеточной (главным образом - безлейкоцитарной) плазмы намного увеличивает безопасность её переливания, поскольку многие возбудители вирусных инфекций находятся в крови именно в лейкоцитах или лимфоцитах. Эти факты являются ещё большим обоснованием для применения мембранных плазмофильтров при заготовке донорской плазмы. В замороженном виде она сохранит свои свойства в течении не менее 2-х лет. (Рис.3)

Донорский плазмаферез

(Рис.3)

3.2 Заготовка аутоплазмы.

Далеко не всегда имеется в наличии подходящая по группе крови донорская плазма, и не всегда есть возможность быстро найти донора. Заготовка аутоплазмы оправдана в период подготовки к предстоящей серьёзной операции с риском значительной кровопотери или при непереносимости донорской плазмы - при аллергиях возможно развитие анафилактических реакций. Безусловно заготовка аутоплазмы целесообразна перед операциями в онкологической практике. Использование аутоплазмы не только более безопасно в плане гемотранс-фузионных осложнений, но и оказывает более выраженный гемостатический эффект по сравнению с донорской плазмой. Но в какой мере является безвредной заготовка собственной плазмы? Незначительные подпороговые концентрации потенциально вредных веществ плазмы не окажут существенного негативного воздействия в тех случаях, когда речь пойдёт о сохранении здоровья и самой жизни этих «аутодоноров» (Рис.4).

аутодонор

(Рис.4)

Изучение влияния плазмафереза на организм донора показали, что как однократные, так и многократные данные процедуры существенно не влияют на морфологический состав крови. Отделенные от плазмы клеточные элементы, возвращенные донору через 45-50 мин. или раньше (в зависимости от требуемого объема), с сохранением их биологической полноценности, продолжают функционировать в кровеносном русле, не отличаясь от тех клеток, которые не изымались из организма.

4. Опыт применения процедуры плазмафереза в сети клиник «Dr.Pets».

4.1 Кот Петя, беспородный, возраст 2года.

Диагноз - листовидная пузырчатка (Рис.6,7) Кот поступил, уже месяц принимая преднизолон.

Начинаем курс плазмафереза.

Начинаем курс плазмафереза (Рис.6) Начинаем курс плазмафереза (Рис.7)

После первой процедуры через пять дней проводим второй сеанс (Рис.8,9).

проводим второй сеанс (Рис.8) проводим второй сеанс (Рис.9)

Динамика внешне не выражена, резких улучшений после одной процедуры при подобных диагнозах обычно не наблюдается.

Третья процедура проводится через 7дней, внешне есть значительные улучшения. Животное продолжает получать преднизолон (Рис.10).

Животное продолжает получать преднизолон (Рис.10)

Четвертый сеанс проводится через 14 дней (Рис.11,12). Такой значительный интервал между процедурами вызван инициативой владельца. В связи с этим, явно видно, что у нашего пациента начала расти шерсть на пораженных участках кожи.

начала расти шерсть  (Рис.11) начала расти шерсть  (Рис.12)

За четыре процедуры плазмафереза коту Пете было замещено 2.3 ОЦП без применения донорской плазмы. В таблице (Табл.1) показана динамика биохимического состава крови за весь период лечения животного.

Показатели

Ед.

измерения

Референт.

значения

Исходнуе

значения

Результаты исследования

после 1 сеанса после 2 сеанса после 3 сеанса после 4 сеанса через 2 мес.
 АлАт  Е/Л  13-55  142  100  110  80  80  33,1
 АцАт  Е/Л  20-55  54  40  47  53  29  20
 Щел.фос  Е/Л  10-35  13  37  36  45  33  22
 Бил. общ  мкмоль/л  0-17  13,9  7,8  8,1  8,3  0,6  3,81
 Креатинин  мкмоль/л  90-180  95  98  77  96  79  106
 Мочевина  мкмоль/л  4,0-8,0  9,7  5,6  6,8  5,6  7,5  7,5
 Общ. белок  г/л  68-80  76  62 63  64  65  76,6
 Альбумин  г/л  22-38  30  24  25  24  25  28

Таб.1

По результатам, приведенным в таблице, мы видим снижение трансаминаз, билирубина, белковая формула крови самостоятельно нормализуется без применения донорской плазмы.

В настоящее время кот не принимает преднизолон. На момент фотографии от последней процедуры прошло 2мес (Рис.13)

кот не принимает преднизолон (Рис.13)

4.2 Кошка Ася, Британская, возраст 5 лет. Поступила без конкретного диагноза, с билирубиномией (Рис.14,15). Ей был проведен курс плазмафереза из трех процедур с интервалом 3 дня. Первая процедура была проведена массивно - удалено 80%ОЦП, потери компенсировались донорской плазмой.

проведен курс плазмафереза (Рис.14) проведен курс плазмафереза (Рис.15)

Последующие две процедуры - по 40% ОЦП. В итоге за три сеанса удалено 1,6 ОЦП. Клинически состояние животного улучшилось уже после первой процедуры.

В ходе проведения наглядно наблюдалась иктеричность плазмы (Рис.16,17).

плазмаферез кошке (Рис.16) плазмаферез кошке (Рис.17)

Ниже приведена таблица (Табл.2) биохимических показателей, в ходе всего курса экспериментально производился забор крови сразу после процедуры и затем перед следующей. Из таблицы хорошо видна эффективность применения плазмафереза при билирубинимии. Со второй процедуры в курс лечения был добавлен дексаметазон, что обусловило сильный рост трансаминаз, при отмене они восстановятся в исходные значения. Надо заметить, что параллельно продолжался традиционный курс лечения, состоящий из курса капельниц и медикаментов. Плазмаферез не отменяет лечение, а дополняет! Насколько нам известно, в данный момент животное живо и здорово.

Показатели

Референтные

значения 

Исходные

значения

Результаты

исследования

Дексамет

азота 

 1 проц.

сразу

1 проц.

ч/з 2 дня 

 2 проц.

сразу

2 проц.

ч/з 2 дня

3 проц.

сразу 

3 проц.

ч/з 3 дня

 АлАт МЕ/л  10,0-100,0  660  448 689   343  933 860 915,5 

 АсАт МЕ/л

10,0-50,0   124  157  139  77 438,9  320 342 

Щел.фос

МЕ/л

 4,0-60,0  995  422  548  299 206,4  127,3  140,3 

 Бил.общ

ммоль/л

 0,0-8,0 68,31   58,17  42,87  51,09 20,93  13,1 11,55 

 Креатинин

мкмоль/л

 50,0-130,0  124,4  0  95,56  0  67,1  0 86 

  Мочевина

ммоль/л

 4,0-8,0  66,63  0  2,83  2,79  0  5,26
 Общ. белок

г/л

 50,0-80,0  83,62 41,76   71,94  35,79  66,7  43  56,9
 Альбумин г/л  25,0-45,0  38,51  0  34,95  0  31,98  0  28,78
 Фосфор ммоль/л  0,9-2,0  1,6  0  1,72  0  1,88  0  1,21

Табл.2

4.3 Кот с пиотороксом невыясненной этиологией. Была проведена одна массивная процедура с удалением порядка 70% ОЦП, с замещением донорской плазмой. Одной процедуры было достаточно для снятия интоксикации животного. Животное быстро пошло на поправку. (Рис.18,19)

плазмаферез кошке (Рис.18) плазмаферез кошке (Рис.19)

5. Заключение.

Среди методов эфферентной терапии самым универсальным и эффективным является плазмаферез, а мембранный плазмаферез представляется самым простым и доступным для применения в ветеринарии. Более безопасным является удаление не цельной крови, а её жидкой части - плазмы, компоненты которой и являются основными носителями патологических продуктов организма, да и восстанавливается в организме она намного быстрее форменных элементов крови.

Мембранный плазмаферез даёт возможность получать максимальное количество донорской плазмы от одного донора. Наша клиника открыла направление по заготовке свежезамороженной плазмы, что является востребованным в хирургической практике.

С помощью плазмафереза можно удалять высокомолекулярные соединения, такие как иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы, что позволяет сократить дозировку глюкокортикойдов и продлить ремиссию, а то и вовсе свести на «нет», к примеру, астму и аутоиммунные поражения кожи. После сеанса плазмафереза улучшается динамика выздоровления и восстановления при острых токсикозах, инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах. Более широкое внедрение методов эфферентной терапии в ветеринарную практику несомненно повысит качество лечебно-профилактической помощи животным. Но необходимо отдавать отчет, что чудодейственный эффект плазмафереза послужит на благо нашим пациентам, если направление от лечащего врача будет своевременным до момента наступления в организме необратимых процессов, при наступлении которых помочь животному будет невозможно.